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行政复议申请书

日期:2015-12-15 10:12 来源:办公室 作者:           分享到微信

 行政复议申请书

 

申请人(公民)(姓名),性别:___,出生年月:_____,身份证(其他有效证件)号码:_____,工作单位:_____,住所:_____,邮政编码:_____,联系电话:_____

申请人(法人/其他组织)(名称),法定代表人:(姓名),职务:_____,住所:_____,邮政编码:_____,联系电话_____

委托代理人:(姓名),工作单位:_____,住所:_____,邮政编码:_____,联系电话:_____

被申请人:(名称),法定代表人:(姓名),职务:_____,住所:_____,邮政编码:_____

申请人不服被申请人___________日作出的(具体行政行为),现向(行政复议机关)申请行政复议。

行政复议请求:__________________________________

事实和理由:____________________________________

此致

(行政复议机关全称)

 

附件:1、行政复议申请书一式三份;

            2、申请人证明材料复印件一式三份;

3、证据目录清单及其他有关材料一式三份;

4、授权委托书。

 

申请人(签名/盖章):_____

___________


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